医療連携【皮膚科】承諾フォーム

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皮膚科の先生方へ

貴院に依頼させて頂きたい治療の一例

◎ ノンメタル治療に伴うアレルギーのパッチテスト(下記は歯科でよく使う勤続)
チタン ニッケル コバルト クロム    水銀 パラジウム スズ インジウム イリジウム
◎ ノンメタル治療中のアレルギー症状の診査・診断・治療
(治療時に既存の金属を削るため一時的に症状が出やすくなることがあります。)
◎ 補鉄治療後、または薬剤使用後の皮膚疾患患者様の診査・診断・治療
◎ 手足口病など全身疾患を伴うもの

紹介状について

ご紹介させていただける医院様におきましては、紹介状があれば(なければこちらのものを送らせて頂きます)そちらをお送り頂けましたら、必要事項を記入の上、患者様にお渡しさせていただきます。
また、貴院からもご紹介いただけるようでしたら、同封の紹介状(ワード文書)の必要事項をご記入の上FAXの後患者様にお渡し頂き、ご来院いただけましたら責任を持って治療に当たらせて頂きます。
もし、ご賛同頂けるようでしたら、当院ホームページ並びにリーフレットにてお名前の掲載をお許しいただけますと幸いです。

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医療連携【皮膚科】承諾フォーム | 公開日: 2015/10/30 | 更新日: 2015/10/30 | by 明石アップル歯科

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